Päritolusertifikaat (Certificaat van Oorsprong) vastab Beurtvaartadresi / Kaubanduskoja loale.
Sertifikaati saab kasutada Beurtvaartadres'i või CMR Concurrent'i pakutud eelnevalt trükitud dokumentidel. Kasutada saab lehekülgi 1 kuni 3. Kõik sertifikaadil olevad väljad on vormivabad (teksti) sisestusväljad.